Seu plano de saúde teve um aumento inesperado? Saiba o que fazer

Entenda os possíveis erros e como fugir da armadilha

Vamos ajudar a esclarecer os tipos de planos e os reajustes ilegais mais comuns em cada um destes planos de saúde.

Um alerta: muitos clientes, ao sofrerem um reajuste alto, tentam negociar o valor com o plano de saúde. CUIDADO.

Em vários casos que chegaram ao nosso escritório, o que as operadoras e seguradoras propuseram era uma verdadeira armadilha ao cliente. Eles reduziam a prestação no início, mas impunham regras no contrato que, em poucos meses, ou quando muito, em 2 ou 3 anos tornavam a mensalidade ainda mais cara do que já era anteriormente.

Cuidado também com os posicionamentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) e suas respostas. A Justiça não é obrigada a seguir o posicionamento da ANS e, aliás, geralmente não a segue mesmo.

Por isto, antes de aceitar as respostas da ANS ou de mudar seu plano de saúde, procure um advogado da área para saber sobre seus direitos.

O reajuste deverá estar sempre previsto no contrato, claramente, constando quando irá incidir e qual o percentual que incidirá, pois do contrário corre o risco de se tornar nulo. Mas é importante lembrar que mesmo quando houver tais informações não significa que o reajuste é lícito.

Apenas um advogado especializado, caso a caso, conseguirá promover uma boa análise e lhe dar a melhor orientação. Veja abaixo os reajustes mais comuns e as possibilidades de anulá-los.

PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES

Os planos individuais ou familiares são aqueles adquiridos diretamente pelo beneficiário junto à operadora, sem intermediários (empregador, associação de classe ou outra entidade).

Estes planos obedecem ao reajuste anual autorizado pela ANS. O problema deste plano está nos reajustes por mudança de faixa etária e geralmente de forma mais grave em dois casos:

- Reajuste de faixa etária aos 59 anos – Não há um posicionamento único da Justiça, mas na maioria dos casos é possível anular este tipo de reajuste ou reduzi-lo para patamares como entre 30% e 60% da mensalidade anterior.

Ou seja, se você sofreu um reajuste de 130%, por exemplo, como é comum, este percentual de reajuste poderá ser anulado, ou, quando não anulado inteiramente, poderá ser reduzido para um patamar entre 30 e 60% da mensalidade.

- Reajustes por faixa etária aos 60 anos ou mais – Estes são absolutamente NULOS e independe inclusive da modalidade do plano de saúde (individual, coletivo ou empresarial) e data de contratação. Se houver elevação de preços por mudança de faixa etária aos 60 anos ou mais, entre imediatamente com ação.

Quem completa 60 anos ou tem mais de 60 anos só pode sofrer os reajustes anuais autorizados pela ANS, independentemente do que a ANS pense sobre a legalidade dos reajustes por mudança de faixa etária.

Nenhum outro reajuste é possível ao completar 60 anos ou para quem tem mais de 60 anos. A Justiça já julgou milhares de casos e praticamente pacificou a questão.

PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO

Estes planos “coletivos por adesão” são aqueles feitos por entidades de classe (CRM, OAB, CREA etc), organizações assistenciais (Associações diversas, SIMPI etc), além da Qualicorp e congêneres, por exemplo.

Estes planos tem reajuste com base no índice de uso do conjunto de beneficiários vinculado ao plano. É o chamado reajuste por sinistralidade. E é legal isto?

Entendemos que não. A Justiça tem determinado a aplicação dos índices da ANS para estes casos, em muito por entender que existe hoje no mercado uma “falsa coletivização” e que estes planos não devem escapar dos reajustes da ANS.

Então, é possível nestes casos anular o reajuste imposto pela operadora e substituí-lo pelos reajustes autorizados pela ANS ao longo dos anos (que tem variado entre 6% e 9%).

Para saber sobre casos de reajustes de 59 anos ou 60 anos nestes planos, vide o que colocamos acima para os planos Individuais ou familiares. Aplica-se a mesma regra.

PLANOS EMPRESARIAIS

As empresas que comercializam planos e seguros de saúde aplicam aqui o conceito do “usou, pagou”. O reajuste por sinistralidade impera nestes contratos, elevando em muito as mensalidades, em pouco tempo de uso.

Para estes casos o ideal é entender como foi feita a formação deste contrato, já que muitas vezes estes contratos “empresariais” são formados por famílias inteiras, atraídas com a possibilidade de pagar menos e enganadas pelos planos que não informam a questão da sinistralidade.

Também aqui, a depender do caso, é possível solicitar a aplicação dos índices da ANS ou, em outros casos, a revisão dos critérios que levaram ao reajuste por sinistralidade.

Afinal, as empresas de saúde estão transformando estes planos em contratos sem qualquer risco, o que foge da natureza do conceito de “seguro” e risco também assumido pelas operadoras de saúde, já que, sempre que há uso, há elevado aumento dos valores, expulsando os beneficiários do plano.

É POSSÍVEL SER RESSARCIDO DO QUE FOI PAGO A MAIS AO LONGO DOS ANOS?

Sim. Sempre que a Justiça anular um reajuste que já ocorreu, haverá tal possibilidade. Há controvérsia, no entanto, quanto ao período em que esta devolução pode atingir. É a chamada “prescrição”.

Alguns Juízes entendem que a devolução deve ser referente apenas do último ano pago a mais, enquanto o posicionamento de outros é de que, por exemplo, a diferença do que foi pago a mais nos últimos 10 anos deve ser ressarcido ao cliente.

Isto decorre porque a lei permite diversas interpretações. O escritório tem um posicionamento claro de que o período de devolução deve ser dos últimos 10 anos, contados da data em que o cliente entrou com ação.